Akut Karaciğer Yetmezliği

             

Akut karaciğer yetmezliği; siroz veya önceden var olan bir karaciğer hastalığı bulunmayan bir hastada, bozulmuş sentez fonksiyonu (INR ≥ 1.5) ve bilinç değişikliği (mental durum değişikliği) ile birlikte gelişen şiddetli akut karaciğer hasarını ifade eder. Akut karaciğer yetmezliğini tanımlamak için yaygın olarak kullanılan sınır değer, hastalık süresinin 26 haftadan kısa olmasıdır.

 

İkterin ortaya çıkışını takiben 3 ay içinde hepatik ensefalopati oluşması AKY tanısı koydurur.heatik ensefalopati tanının esas şartıdır.İkter ensefalopati arasındaki süre 8 haftaya kadar ise Fulminan ,8-24 hafta ise Subfulminan KY denir.

 

Bilirubin seviyelerindeki yükselmeler ve buna eşlik eden sarılığın düzelmesi haftalar, hatta aylar sürebilir. Hipofosfatemi (fosfat düşüklüğü), karaciğer rejenerasyonunun (yenilenmesinin) bir göstergesi olabilir. Protrombin zamanı/INR değerinin prognostik (hastalığın seyri açısından) önemi nedeniyle, plazma gibi ürünlerin yalnızca net bir endikasyon (gereklilik) olduğunda kullanılması önerilir. Ayrıca, INR değerinin anormal olmasına rağmen, hastalar hipokoagüle (kanamaya yatkın/pıhtılaşma yeteneği azalmış) durumda olmayabilirler.

 

Parasetamol toksisitesi

<4 Gr dozlarda nadiren hepatotoksisite olur.Normal bir kişide hepatotoksisite için 7-8 Gr/gün doz gerekirken ,alkolikler de daha düşük dozda karaciğer hasarı olur.15 gr hemen daima hepatotoksisite,20 gr üstü ciddi KC hasarı olur.

 

AKY gelişen hastalar karaciğer nakil imkanına sahip bir hastanenin yoğun bakımına yatirilmalidir .

Henüz ensefalopati gelişmemiş, uzamış INR (>1.5) olan hastada AKY tehdidi söz konusudur.Bu hastalarda hepatomegali olmaması, hatta karaciğer matitesinin azalması AKY tehdidi tanısını destekler.Bu hastalarda PZ ve bilirubin izlenmeli İNR uzamaya devam ederse (INR>2.0) hastaneye yatırılmalıdır.

AKY olan kişide karaciğer fonksiyonları yok gibidir.Sirozlu hastalarda olan şantlar AKY hastalarında olmaz.

Görülebilecek bazı klinik paternler şunlardır:

·         Asetaminofen (Parasetamol): Çok yüksek aminotransferaz düzeyleri (>3500 IU/L), düşük bilirubin, yüksek INR.

·         İskemik Hepatik Hasar: Çok yüksek aminotransferaz düzeyleri (normalin üst sınırının 25 ila 250 katı), yükselmiş serum LDH düzeyleri.

·         Hepatit B Virüsü: Genellikle 1000 ila 2000 IU/L aminotransferaz düzeyleri görülür; Alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi, Aspartat aminotransferaz (AST) düzeyinden daha yüksektir.

·         Wilson Hastalığı: Coombs-negatif hemolitik anemi, 2000 IU/L'den düşük aminotransferaz düzeyleri, AST/ALT oranının 2'den büyük olması, normal veya belirgin şekilde düşük alkalen fosfataz (<40 IU/L), alkalen fosfataz (IU/L) / toplam bilirubin (mg/dL) oranının 4'ten küçük olması, hızla ilerleyen böbrek yetmezliği, düşük ürik asit düzeyleri.

·         Gebelikte Akut Yağlı Karaciğer / HELLP Sendromu: 1000 IU/L'den düşük aminotransferaz düzeyleri, yükselmiş bilirubin, düşük trombosit sayısı.

·         Herpes Simplex Virüsü (HSV): Belirgin derecede yüksek aminotransferazlar, lökopeni (beyaz kan hücresi düşüklüğü), düşük bilirubin (anikterik hepatit; yani sarılık görülmeyen hepatit).

·         Reye Sendromu, Valproat Toksisitesi veya Tetrasiklin Toksisitesi: Aminotransferaz ve bilirubin düzeylerinde hafif ila orta derecede yükselmeler.

Durum	Aminotransferaz (AST/ALT)	Bilirubin	Ayırt Edici Özellik
Asetaminofen	Çok Yüksek (>3500)	Düşük	Çok hızlı yükseliş
İskemik Hasar	Çok Yüksek	Değişken	Yüksek LDH
Wilson	Orta (<2000)	Yüksek	AST/ALT > 2, Düşük ALP
Herpes (HSV)	Çok Yüksek	Düşük	Anikterik (Sarılıksız) tablo
HELLP	Düşük (<1000)	Yüksek	Düşük Trombosit

Hepatomegali olmaması veya KC küçük bulunması aşırı hepatosellüler nekroza bağlı volüm kaybına bağlıdır.Özellikle viral hepatit ve toksik hepatite bağlı AKY de görülür.

Hepatomegali viral hepatitin erken döneminde , akut alkolik hepatitte,budd chiari sendromunda ,konjestif kalp yetersizliğinde  ve masif metastazlarda görülür.

Parasetamol toksisitesinde transaminazlar çok yüksek ,bilirubinemi silik iken ,alkolik hepatitte transaminazlar genelde 500 altında ve AST/ALT oranı 2 nin üzerindedir.

Otoimmun ve Fulminan Wilson AST nin daha belirgin yükseldiği diğer hastalıklardır.

Aşırı nekroza bağlı AST/ALT düzeyi normale yakın olabilir.INR,bilirubin, faktör 5 ve 7 düzeyleri bu açıdan daha önemlidir.

AKY olan hastalarda indirekt hiperbilirubinemi ve AST yüksekliğinin ön planda olduğu hallerde akut karaciğer hasarına ek olarak hemoliz düşünülmelidir.

Bu Wilson hastalığında(açığa çıkan bakır hemoliz yapar) , otoimmun hepatite eşlik eden otoimmun anemide,zieve sendromunda (akut alkolik hepatit,hiperkolesterolemi ve hemoliz birlikteliği ) görülebilir.

 

Spesifik Tedaviler 

Parasetamol toks : 

İlk 3-4 saatte 1 Gr/kg aktif kömür.ilk 72 saat içinde NAC.Yükleme dozu olarak iv 150 mg/kg %5 dekstroz içinde 15 dk da iv ,idame dozu 50 mg/kg 4 saatte ,daha sonra 100 mg/kg 16 saatte.

Mantar : Sıvı elektrolit replasmanı + penisilin G (300bin-1milyon ünite /kg/gün)

+NAC tedavisi.

Viral hepatit : Sadece hepatit B için spesifik antiviralle tedavi söz konusudur.

Lamivudin 100 mg/gün , entekavir 0.5 mg/gün  veya tenofovir 300 mg/gün oral antiviral başlanabilir.

HSV ve Varicella ya bağlı düşünüldüğünde asiklovir ve gansiklovir etkili olabilir.

Wilson : genç hasta,aile öyküsü, indirekt hiperbilirubinemi (bakırın sebep olduğu hemolizle bağlı) ,AST>ALT, seruloplazmin düşük,serum ve idrarda 24 saatlik bakır yüksek ,ALP ve ürik asit seviyeleri belirgin azalmış(renal tubulopati) ,%50 hastada kayser fleischer halkası.

Otoimmun hepatit : Steroid 1 mg/kg /gün 

Nac Tedavisi : 

NAC, İntravenöz (200 mg/mL, 10 mL ampul) ve NAC’ın oral sıvı formülasyonu (%10 ve %20) olarak mevcuttur. Asetaminofen kaynaklı ALF (Akut Karaciğer Yetmezliği) için geleneksel NAC dozaj protokolü, şunları içeren 21 saatlik bir intravenöz protokolü kapsar:

• (a) 60 dakika boyunca 200 mL %5 dekstroz içinde 150 mg/kg %20’lik NAC,

• ardından (b) 4 saat boyunca 500 mL %5 dekstroz içinde 12,5 mg/kg/saat

• ve sonra (c) 16 saat boyunca 1000 mL %5 dekstroz içinde 6,25 mg/kg/saat.

%5 dekstroz yerine %0,9 normal salin de kullanılabilir.

21 saatlik infüzyonun sonunda, ensefalopati düzelene ve INR normalize olana kadar infüzyona devam edilmesi önerilmiştir. 

Akut Ağır Karaciğer Hasarında Sevk Düşünülecek Durumlar :