Hiponatremi

Akut Hiponatremi : başlangıç tedavisi (ilk 6 saat)

- Asemptomatik : sodyum <130 altı asemptomatik hastalarda sodyum daha fazla düşmesini önlemek için 50 ml %3 hipertonik veriyoruz .Ancak Hiponatremi diürez nedeniyle kendiliğinden düzeliirsa vermiyoruz."Autocorrection" durumundan , Hiponatremi sebebi düzeldiyse,idrar çıkışı arttiysa , yada idrar fikir ise (spesifik gravity <1005,osmolarite <200 mosmol; yada idrar katyon konsantrasyonu (idrar sodyum ve potasyum konsantrasyonu toplamı) serum sodyumunun yarısından düşükse şüphelenilir.Sodyum tekrar ölümüyle de oto düzelme tespit edilebilir ancak bu durumda seri bakılması gerekiyor.

Ek tedavi ihtiyacını değerlendirmek için her 1-2 saatte bir semptomları kontrol eder ve serum sodyum konsantrasyonunu ölceriz .

- Semptomatik : <130 altı sodyumlu akut Hiponatremi ve intrakranyal basınç artışı düşündüren  semptomu olan hastalarda , 100 CC %3 hipertonik 10 dakikada ,semptomlar devam ederse 2 ye kadar 100 CC ek doz yapıyoruz (Total 300 ml doz ) . Hedef birkaç saat içinde sodyumu 4-6 artırmak .sodyumu 4-6 artırmak genelde semptomları yatıştırır ve herniasyonu engeller.

Ağır semptomatik hastalarda hipertonik vermek ,serum sodyumunu yükseltmenin ve nörolojik sonuçları iyileştirmenin tek hızlı yolu .Bu hastalarda mannitol ve vaptanların kullanımı tek başına veya ek olarak önerilmemiş.Vaptanların değişken etkinliği var,ve etki ortaya çıkış süresi akut hiponatremide önermek için çok yavaş.

Hafif hiponatremili (130-134) hastalarda semptom genelde olmaz , bu yüzden hipertonik gerekmez.

Kronik Hiponatremi : Başlangıç tedavisi ( ilk 6 saat)

Hafif hiponatremi : ( 130-134 ) hafif kronik hiponatremide hipertonik önerilmiyor, genel tedbirler,sebeb yönelik tedavi vs.

Orta - ağır Hiponatremi : (<130) 130 altı kronik hiponatremili hastalarda başlangıç tedavisi varsa semptom şiddeti ,intrakranyal patoloji varlığı veya Hiponatremi in şiddetli olmasına göre değişir ( <120 gibi ) 

Ağır semptomlar veya bilinen intrakranyal patoloji : Ağır semptomları olan hiponatremi hastalarında 100 CC %3 ,gerekirse 2 doz 100 CC daha veriyoruz ( 10 ar dk da) .

İntrakranyal patoloji olan orta ağır hiponatremi hastalarında basınç artışı ve herniasyon riski yüksektir.Bu yüzden bu hastalara hipertonik önerilir.

Asemptomatik yada hafif-orta semptomlu ve intrakranyal patoloji olmayanlar :

<130 altı kronik hiponatremik ,hafif - orta semptomlu hastalarda yaklaşım hiponatreminin ağırlığına göre değişir.

Orta hiponatremili hastalar : ( 120-129) kronik orta hiponatremili hastalar genelde hastaneye yatirilmaz, ancak yatirilirsa hipertonik önerilmiyor.Genel önlemler ve sebebe yönelik tedaviler öneriliyor.

Ağır hiponatremili hasta : Kronik ,ağır hiponatremi varsa (<120) ; hipovolemi şüphesi olsun yada olmasın , %3 hipertonik i 15-30 CC /saat hızında başlıyoruz. Alternatif seçenek her 6 saatte  bir 1ml/kg (Max 100) ( ihtiyaç olursa doz ayarlayarak ) bolus hipertonik vermek.Bazı hastalarda aşırı düzeltmeyi önlemek için desmopressin de gerekebilir.

Ağır hiponatremide izotonik kullanımından kaçınılmalıdır.

Hızlı döndürülebilir sebeplere bağlı hiponatremik (ör. Hipovolemi) hastalarda (tedavi sırasında su diürezi oluşturma ihtimali yüksek)  yada osmotik demiyelinizasyon riski yüksek hastalarda; aşırı düzeltmeyi önlemek için aynı anda desmopressin başlanıyor.

 Hızlı döndürülebilir sebepler : 

- hipovolemiye bağlı ( hipovolemi in düzeltilmesi ADH salgısını baskılar ,su diürezine yol açar)

- adrenal yetmezliğe bağlı ( Steroid verilmesi ADH sekresyonunu baskılar)

- uygunsuz ADH 

ODS risk faktörleri : - sodyum <105 

-beraberinde hipokalemi 

- kronik fazla alkol alımı

Akut veya kronik hepatik hastalık

- malnutrisyon

- hipofosfatemi 

* Ağır hiponatremide ,hipovolemik olduğu düşünülen hastalarda bile hipertonik tercih ediliyor.hipertonik ile birlikte izotonik semptomatik hipovolemi veya prerenal azotemiyi düzeltmek için verilebilir.

Hiponatremi sebebi hızlı düzeltilebilir ise : 

Rapid reversible sebeplerde tedavi sırasında su diürezi gelişebilir veya hasta yüksek ODS gelişme riski varsa desmopressin tedavinin başında %3 ile birlikte verilebilir.

Genelde 1-2 mcg desmopressin iv veya subkutan 24-48 saat boyunca ( yada sodyum 125 olana kadar ) 6-8 saatte bir ,aynı zamanda infüzyon hipertonik ( 0.25 ml/kg/saat hızında başlayarak) veriliyor.Semptom varsa rahatlatmak için tedavinin başında bolus olarak verilebilir.infüzyon dozu istenen düzeltme hızına göre ayarlanır.

Desmopressin verilecekse istenmeyen sodyum düşüşlerini engellemek için şu alımı kısıtlanmalıdır.

Hiponatremi sebebi rapid reversible değilse : desmopressin önermemiş,su diürezi ihtimali zayıf.ör:

- kap yetmezliği ve siroz hastalarında önerilmez 

Kalp yetmezliği gibi ödematoz hastalarda hipertonik ile birlikte furosemid verilmesi hipervoleminin kötüleşmesini önlemek için gerekebilir.

-kronik uygunsuz ADH hastalarında da desmopressin önerilmiyor.

İleri dönem tedavisi :

Eskiden ilk günlerde  sodyumu 120 veya 128 üstünü hedeflemenin güvenli olduğu ,prognozu iyileştirdiği düşünülürse.Ancak bunu destekleyen kanıt yoktur.

Sodyumda günlük küçük artışlar ( 4-6) orijinal sodyum konsantrasyonu ne kadar düşük olursa olsun yeterlidir,daha yüksek artışlar terapötik avantaj sağlamaz ve sadece nörolojik komplikasyon riskini artırır.

- akut hiponatremide saatlik takip önermiş, 4-6 arttiysa frekans azaltılabilir demiş.

- kronik hiponatremide 4 saatte bir ölçüm önermiş . Ayrıca idrar çıkışı takip edilmeli ,artıyorsa idrar ozmolaritesi ,idrar sodyum ve potasyumu ölçülmelidir.idrar çıkışı artıyor ve idrar katyonları azaliyorsa düzeltme hızı artıyordur.

Hızlı düzeltme riski zayıf olsa da 130 üstünü görene kadar 12 saatte bir ölçüm yapılmalıdır.

Sıvı kısıtlaması : idrar miktarı altında sıvı kısıtlaması kalp yetmezliği,siroz,uygunsuz ADH,ileri böbrek yetmezliği hastalarında endikedir.Genelde sıvı alımı 800 ml /gün altında olmalıdır.Yüksek konsantre idrarı olan hastalarda (500 mosmol/kg veya fazla) sıvı kısıtlaması hiponatremiyi düzeltmeye tek başına yetersiz kalabilir.

Sıvı kısıtlamasının etkinliği idrar -serum katyon oranı ( idrar sodyum ve potasyum unu serum sodyumunu bol) ile ölçülebilir.

0.5 altında oran serum sodyumunun sıvı kısıtlaması ile yükseleceğini ,1 üstü değer yükselmeyeceğini gösterir.Benzer şekilde sıvı verilecekse veya semptomatik ve hızlı yükseltilecekse verilecek sıvının katyon konsantrasyonu idrarinkininden fazla olmalıdır.

Loop Diüretik : Eş zamanlı loop diüretik uygunsuz ADH ve idrar serum katyon oranı 1 üstünde hastalarda yararlı olabilir.Furosemid ADH direnci gibi etki yapar daha az konsantre idrar ve artmış su kaybı yapar.

Oral tuz tabletleri (uygunsuz ADH da) : Hafif veya semptomsuz,120 üstü uygunsuz ADH  hastaları sıvı kısıtlaması ve oral tuz tabletleri ile tedavi edilebilir.